昔はこんな説明をしていたなあというノスタルジーのために採録日本初の社会恐怖の治療薬だったフルボキサミンはすでにジェネリックの時代に入っているハエラキーというのも昔はこう言ったのかな
ーー社会恐怖の薬物療法の歴史 社会恐怖または対人恐怖は日本人にとって昔から馴染みのある疾患である。対人恐怖という名前は英語圏でも知られており，２００３年６月の時点でMedlineを”taijin”というキーワードで検索すると，１７件がヒットする。そのほとんどは診断や文化について論じている（Kasahara, 1995）。対人恐怖という名前であれば知らない人のない疾患である。“対人恐怖”または“社会恐怖”という名称がつく一般向けの書籍は現在28冊ある(紀伊國屋インターネット仮想書店ＢｏｏｋＷｅｂ)。古いものは1970年代に刊行され，現在まで重版を続けている。“強迫神経症”または“強迫性障害”では26冊であり，古いものでも1985年以降である。このことから考えると一般の日本人にとっては社会恐怖の方が強迫神経症よりも昔から良く知られていると考えられる。 一方，治療については最近までみるべき研究がなかった。代表的な医学教科書では「対人恐怖に対する主たる治療は精神療法で，薬物療法は副次的な役割にとどまる。」とされている6)。多くの一般向けの本や他の精神医学の教科書も同様だと思われる。実地臨床のほとんどの場合，治療はベンゾジアゼピン系抗不安薬と抗精神病の投与であると思われる。そして，これらの治療を合理化できるエビデンスはなかった。実際，筆者自身が1998年にレビューを行った時点では，日本で使用可能な薬剤で社会恐怖に特異的に有用な薬物はなかった(原井, 1998）。コクランライブラリ2003年第2版をみても，まだ社会恐怖に対する系統的レビューは完成していない。モノアミン酸化酵素阻害剤(以下MAOI)の効果は１９７０年代から報告されているが，薬剤の使いにくさから一般的な治療にはならなかった。ベンゾジアゼピン系抗不安薬は広く使われているが，十分な効果を立証するようなエビデンスを持たない。一方，認知行動療法の効果は報告されており，筆者自身も社会恐怖の患者に対してエクスポージャーや認知再構成，社会生活技能訓練(以下SST)，集団療法を行ってきた。ただ，筆者自身の個人的経験を正直に述べれば，治療効果に不満が残ることがしばしばであった。強迫性障害や広場恐怖に対して認知行動療法を行う場合とは大きく違うし，抗うつ薬が社会恐怖に効果的なこともあった。しかし，これらの症例の多くがうつ病の合併をもち，社会恐怖に対して選択的に効いているとは思えなかった。
明治製菓とソルベイ製薬は2003年6月9日，共同開発したうつ病薬「マレイン酸フルボキサミン」が，「社会不安障害（社会恐怖）」にも効果があるとして，厚生労働省に効能の追加申請をしたと発表した。承認されれば日本初の社会恐怖の治療薬となる。 ここでは，社会恐怖に対する治療を簡単にレビューした。次に，国立療養所菊池病院を受診し，社会恐怖のみと診断された患者を対象にして，フルボキサミンの投与量と治療効果の間の関連を調べた。
社会恐怖に対する治療のレビュー 社会恐怖に対する治療の系統的レビューをPubmedのClinical queriesを用いて検索した。近年の薬物のトライアルを含めたメタアナリシスには，Fedoroffら2)，van del Lindenら7)がある。Fedoroffらは，ベンゾジアゼピン系抗不安薬，SSRI，MAOI，エクスポージャー，認知再構成，エクスポージャー＋認知再構成，SST，応用リラクセーションについて，治療効果をまとめた。この中で，ベンゾジアゼピン系とSSRIの効果がもっともはっきりしているとしている。ベンゾジアゼピン系抗不安薬については効果がはっきりしているのはクロナゼパムのみである。日本の実地臨床での使いやすさ，効果，長期使用を考えるとSSRIがもっとも優れている。SSRIのプラセボ対照無作為割付臨床試験（RCT）では，実薬群とプラセボ群で，全般改善度（CGI）による反応率が実薬群40～50％，プラセボ群はその半分になる。これらの臨床試験での評価にはLiebowitz Social Anxiety Scale(LSAS)がもっともよく使われている(朝倉聡 他, 2002）。LSASによるスコアについても治療終了時に実薬群はプラセボ群の半分程度になる。社会恐怖に対するフルボキサミンの効果 -症例対照研究- フルボキサミンについて，社会恐怖の患者に実際に効果があるかどうかを，国立療養所菊池病院を受診した患者を対象にして検討した。
1. 対象と方法1998年から国立療養所菊池病院において不安障害の治療を積極的に行うようになった。診療録上，医療機関などの紹介により受診した患者が1998年から現在まで48名あった。これらの患者の診療録を検討し，次の基準から対象を選択した。包含基準として，1）主診断が社会恐怖，2）観察期間が4週間以上あり，初診時と4週以降の時点でLSASによる評価が行われている，とした。除外基準として，1）精神病性障害や重いうつ病エピソードの合併，2）期間中に認知行動療法を受けた，3）フルボキサミン以外の抗うつ薬を服用，とした。男性10人（年齢平均34歳），女性6人（同32歳）が対象になった。これらの患者について，フルボキサミンの最大投与量を調べた。投与無しまたは投与されても50mg以下の患者が4名，100～175mgの患者が6名，200～300mgの患者が6名あった。これらの患者について，LSASの点数を調べた。投与後のLSASのスコアから投与開始前のスコアを引き，それを投与開始前のスコアで除した値（減少率）を％で示し，その値について，一元配置分散分析をおこなった。統計処理にはSPSS for Windows リリース10.1.3Jを用いた。
2. 結果 三群間の比較として、表1にLSASのスコアの投与前と投与後，減少率を示す。投与前のLSASのスコアには三群間に有意な差はなかった。投与後のスコアでは，高用量ほど，LSASが低い傾向があるが，有意な差ではなかった。減少率については5％危険率にて有意な群間差があった。多重比較では，0～50mg群と200～300mg群の間に有意な差があった。
次に各群におけるLSASスコアの変動を調べた。対象者16名のうち9名は10週間以上観察し，この間，毎週のLSASの評価が行われた。各投与群の対象者の数は3名ずつである。 結果を図1に示す。治療前のLSASのスコアを100％とし，以降のスコアは治療前のスコアからの相対的な値で示した。点線は0～50mg群の患者，破線は100～150mg，実線は200～300mgを表す。0～50mg群の３名のうち，2名は10週間の間スコアがほとんど変動していない。1名は最終的にやや悪化している。1名は順調な低下があり，最終的に50％以下になっている。100～150mg群では2名はあまり変動せず，最終的に治療前の78％，88％にとどまった。1名は順調な低下があり，最終的に32％になっている。200～300mg群の3名は全員順調な低下があり，最終的に，21％，42％，49％であった。
グラフの形からみると，治療に反応する群と反応しない群とにはっきりわかれることがわかる。また悪化することがほとんどないことが分かる。反応する場合は1週目からスコアの低下がある。そして，低下は期間中一定のペースで続く。4週目では50％以下になったものはいないが，8週目では反応群の全員が50％以下になっている。反応しない場合は1週目の改善がみられない。そして期間中はスコアが上下するか，または低下しても80％程度にとどまる。
このことから考えると，LSASのスコアの改善は当初から起こるものの，緩徐であること，はっきりとした改善をみとどけるためには，8週間以上が必要だと示唆された。また，LSASのスコアが治療前の50％以下になることが，充分な反応と判定する基準になると考えられた。
表１ 結果0 フルボキサミン一日最終投与量(mg)0～50 １00～150 200～300人数 ４ ６ ６LSAS平均値（SD） 治療前 91.0(11.5) 62.9(27.3) 62.0(14.0)治療後 64.8(17.7) 45.8(30.3) 24.0(11.9)減少率％ 24.3(22.9) 41.5(21.7) 63.8(11.1)一元配置分散分析治療前のLSAS 自由度2 F値1.466 有意確率.271治療後のLSAS 自由度2 F値3.500 有意確率.061減少率 自由度2 F値4.473 有意確率 .033 多重比較 Tukey HSD 0.29 0～50mg群と200～300mg群との間の差は0.05で有意
認知行動療法－理論編■はじめに 行動療法・認知行動療法(Cognitive Behavior Therapy)という名前はこの数年，よく耳にするようになりました。行動療法という名前の方が古いのですが，認知行動療法という名前の方が今では広く使われるようになりました。この章では認知行動療法の名前を使うことにします。世界レベルでは認知行動療法は精神療法のトップの地位を占めるようになりました。一流の医学雑誌や欧米の政府機関が刊行する治療ガイドラインでは認知行動療法が必ず取り上げられています。 一方，日本では認知行動療法は一般の方にも専門家の方にもまだなじみの薄い治療法です。1980年からの日本語の新刊書のタイトルを検索してみると，精神分析は107件，家族療法は24件，森田療法が22件，認知行動療法は19件しかありません。認知行動療法を知りたくてもなかなか材料がない様子がうかがえます。認知行動療法ができる施設，治療者も数が限られています。読者が認知行動療法に興味を持ち，近くの専門家に相談しても大した答えは得られないことの方が多いでしょう。幸い，最近はインターネット上の医療情報が充実してきました。どのような治療を受けるのがベストかについては英語という壁さえ越えられれば最新の信頼できる情報を容易に手にいれることができます。 行動療法の適用範囲は本来とても広いのですが，この章では社会恐怖に関連したところに限って述べます。そして，社会恐怖の治療についての最新の情報はどのようにしたら得られるか，について最後に解説することにします。
■認知行動療法とは 1950年代にジョセフ・ウォルピやハンス・アイゼンク，バラス・スキナーらによる実験心理学・学習理論を精神障害に応用する試みがこの治療法の始まりでした。この頃は脱感作療法や条件付け療法，行動変容などと呼ばれていました。1958年にアイゼンクが行動療法という名前を用い，それからこの治療法が一つのものとして認められるようになりました。60年代にアルバート・バンデューラの社会学習理論が取り込まれました。70年代から臨床の目的に合わせて複数の技法を組み合わせた治療パッケージが作られるようになりました。その一つにアーロン・ベックの認知療法があります。この頃から行動療法は認知行動療法と呼ばれることが多くなりました。 認知行動療法には単独の創始者はありません。何人もの研究者が競って精神や行動に関する研究方法や理論を編み出し，それらが臨床に導入され，さらに理論が生まれ，技法がつくられ，それらが修正されたり組み合わされたりしてできてきたものです。その共通の基盤は，見たり聞いたりして確かめることのできる心の活動，すなわち行動を対象にして，事実を系統的に時間をかけて集め，測定し，仮説をたててそれを検証していくという研究開発の方法自体にあります。したがって，いつまでも未完成のものであり常に変化しています。行動療法とはなにかという定義すら1958年の最初のものは現代にはあてはまりません。神経症に対する治療として始まった行動療法ですが，現在の適応は体の病気にまで広がってきています。
認知行動療法－技術編■社会恐怖に用いられる認知行動療法の技術 認知行動療法は患者さんの問題の原因を探るよりも，解決しやすいところから問題に取り掛かっていこうという姿勢を持っています。患者さんの問題の中で変えやすいところ，変えることが他の問題の解決に結びつきやすいところを見つけ出し，それを扱いやすい形に捉えていきます。そうしたことを可能にする具体的な技術を持っています。患者さんはいくつも問題を重ねて抱えていることが普通なのですが，それぞれの問題に応じて技術が用いられます。社会恐怖の方の代表的な問題には，対人場面での不安症状や対人場面を避けること，対人場面での振舞い方がまずい事，自己評価が他人の態度によって悪くなりやすいこと，などがあります。これらそれぞれに応じて認知行動療法の技法が用いられます。不安症状に対する治療で必ず含まれる方法がエクスポージャーです。他に社会技術訓練(ソーシャルスキルトレーニング，SST)や不安対処訓練，認知修正法もよく用いられる技術です。
■不安や緊張感を生じる場面や状況(恐怖刺激)に対するエクスポージャー 特定の場面や状況で不安や緊張感(不安症状)が生じたり，そうした場面や状況を避けるという問題(回避症状)に対して有効な治療法です。不安症状を生じる場面や言葉，頭の中の想像は患者さん一人一人で異なりますが，そうした場面や状況を恐怖刺激と呼びます。恐怖刺激に対して，不安症状が収まるまで，十分な時間，逃げたりしないで触れつづけることをエクスポージャーと呼びます。これを繰り返すことにより，不安症状や回避症状が良くなります。この技法を行いやすくしたり，その効果を高めたりするためのさまざま技法・工夫があります。エクスポージャーにも表1が示すようにさまざまな種類・工夫があります。これらの中で中心的なものが現実エクスポージャーです。これは患者さんが実際の生活で困難を感じるような場面や状況にできる限り似通った恐怖刺激を用いるものです。付随して用いる技法にハエラキー(不安階層表)，自覚的障害単位，セルフモニタリング，ホームワークなどがあります。
エクスポージャーはただ闇雲に蛮勇を奮って突入するものではありません。やりやすいように楽なところから段階的に進めていきます。最初に恐怖刺激を良く調べ，エクスポージャーをした際に不安症状がどの程度起こるか予測を立てて，それにしたがって治療の計画を立てます。長年，人と会うような場面を避けていて閉じこもりきりなっていた患者さんの場合には実際に人と会ったらどうなるのか本人にもよく分からない場合があります。このような場合はエクスポージャーテストとして，比較的軽い刺激に試しに触れて見るようなことも行います。 恐怖刺激がわかったら，それらが不安症状を起こす強さを比べて順番をつけます。この順位表をハエラキーと呼びます。
次にそれぞれの恐怖刺激で感じる不安を患者さん自身が自分で数字の形で評価できるようにします。この数字を自覚的障害単位(SUD)と呼びます。SUDのグラフを書けば，患者さんにも治療の進み具合がよく分かります。不安なしを0，最高の不安を100とすることが多いです。治療が始まる前はどんな対人場面でも怖いと思っていた患者さんが，ハエラキーを作ることによって，ある場面はこれだけ怖い，別の場面はどうということはない，ということが分かる，つまり怖い状況の区別を患者さん自身でできるようになればエクスポージャーはもう成功したようなものです。 ハエラキーができあがり，患者さんがSUDを評価できるようになったあとにエクスポージャーの計画を立てます。エクスポージャーは週に2回以上行うことが必要です。1回以下であると恐怖刺激に対する不安反応がいつまでたってもなくならないことがあります。対象となる刺激はできるだけ現実の生活で遭遇するものに近いものを選びます。またエクスポージャーをすることによって患者さんに直接利益が得られるようなことを選びます。 エクスポージャーを始める前にどのようなことが患者さんに起こるのかが十分予測できるようにしておくのが治療の理想ですが，やって見たら意外なことがあったというのは避けられません。エクスポージャーをしてみたら思ったより刺激が強くて途中で逃げ帰ってしまった，嫌な気持ちだけが残ってしまったということもあります。残念なことですが，このことを元にしてハエラキーを作り直したり，エクスポージャーの状況や設定を変えてみたりするなどして，次を試みます。段階的に進めていくことは認知行動療法の特徴ですが，途中で一歩戻ってまた出直すことも特徴の一つです。
■セルフモニタリング 日常生活や仕事などで対人場面に接することがあるならば，こうした場面での不安症状を毎日記録することが役立ちます。この方法はセルフモニタリングと呼ばれます。エクスポージャーと同じように自覚的な不安尺度が用いられます。 エクスポージャーの段階が進むと患者さん自ら恐怖刺激に向かっていくことが必要になります。こうした課題を宿題と呼びますが，宿題の進行状況を日記の形で記録することもセルフモニタリングの一つです。
■心理教育どのような病気にも通じることですが，治療を受けるときには治療について十分な説明があり，どのような結果が得られるかについて患者さん自身が分かっていることが大切です。患者さん自身の努力が必要な場合は特にそうです。社会恐怖について説明を行うことを心理教育と呼びます。
■不安対処訓練最初のエクスポージャーで不安症状がさっと霧消すれば最高ですが，そうはいきません。広場恐怖と比べると社会恐怖での不安症状は下がりくい傾向があります。現実エクスポージャーの場合は現実の人を相手にするだけに，予想もしない相手の一言・仕草で不安症状が突然強まることがあります。こうした場合の不安症状に対する対処方法があります。一番容易なものは抗不安薬やβブロッカーの事前服薬なのですが，認知行動療法の技法としてリラクセーションや呼吸法，注意の向け方・そらし方があります。その場ですぐにできることではないので治療者同伴のエクスポージャーやロールプレイの中で治療者の助言のもとに対処法を実際にやってみることが行われます。
■ソーシャルスキルトレーニング(生活技能訓練，SST)社会恐怖の方は話下手，聞き下手であることが多いです。日常の何気ない挨拶や会釈が苦手です。子供が日本語を自然に学ぶように健康な方であれば人との接し方も自然に身に付くのですが，社会恐怖の方は，たとえ不安症状がなくなっても人との付き合い方は自然には上達しません。系統的な練習が必要になります。38歳男性会社員に行ったソーシャルスキルトレーニングを例に上げて説明します。 患者さんは人と一緒にいるときの緊張感，人と話しができないことに対する苦痛を訴えていました。面接中は，視線を合わせず，うつ向いている事が多く，単調な話し方でした。会話中に，瞬きを繰り返していました。話し相手の態度をよく見ておらず，一方的に話していました。3人以上の場面では，緊張が強く，自分からは話せませんでした。人が集まるところは避け，事務係員に用事があるときには相手が一人でいるときだけ声をかけていました。話すこと自体は好きで，他人から話しかけられると，ぺらぺらとよく話すのですが，一方的でダラダラとした長話になっていました。相手の態度を見ず，相手が理解しているかどうかを確かめないで話すためのようでした。道や廊下を歩くときは，他人と視線が合わないように，背中を丸めて歩き，知り合いに会っても挨拶しませんでした。3人以上の中では，話のタイミングをつかむことができず，患者さんは他の人から話しかけられない限り，ずっと無言でした。また，他人が話している間もうつ向いており，うなずく，合いの手をいれるなどの他人の話を聞く技術が下手でした。患者さんはこうした状況を苦痛に感じていました。 治療目標の行動として，a)視線：相手の目を見る，b)姿勢：背筋を伸ばす，c)話し方：適度な間と，聞き易い声の調子，d)内容：話しの筋道が通り，言いたいことははっきり伝える，e)司会：相手の話を引き出したり，止めたりする。3人以上で話すとき，話に割り込む，f)非言語行動：適度なジェスチャーがあり，貧乏ゆすり・瞬きがない，としました。実際の治療では，視線の合わせることの意義，合わせるタイミング，話すときの姿勢について患者に説明しました。現実の対人場面では，視線を合わせることがほとんどなかったため，まず，鏡を利用して，鏡の中の自分に視線を合わせる事，表情をつくる事，姿勢を正すようにしました。次に，患者，他の神経症患者，治療者の3人で話すセッションを設け，他人が会話しているときの割り込み方，自分から話題を出す方法，他人に話をさせる方法を，教示，プロンプト，行動リハーサルなどを行いました。2ヵ月後には数人以上人が集まっている場所でも自然な対応ができるようになりました。
■認知修正法 社会恐怖の方は対人場面での自分の振舞いについて必要以上にダメだとか他人に不快感を与えているなどと考えている場合があります。相手の何気ない仕草を大げさに捉えてしまう場合もあります。相手の考えを読み取るのが下手なためなのでしょう。こうした考え方を修正することを認知修正法と呼びます。本当に他人が不快感を感じているかどうかを実際に確かめさせたり，自分の考えを別の角度から見直したりができるようにしていきます。
■維持療法・再発予防 認知行動療法は，薬物療法と比べてエクスポージャーの方法を患者さん自身が身につけるので再発は少ないとされます。再発予防のプログラムや数ヶ月後に再度エクスポージャーの機会(ブースターセッション)を設けることもあります。