第6章 演技性パーソナリティ障害(HPD)
ポイント
・演技性パーソナリティ障害(ヒストリオニック・パーソナリティ障害、HPD)は注目の中心にいたい。
・HPD患者は不適切なほど性的に誘惑的であり、挑発的であることがあることを知っておこう。
・感情は素早く変化するが、浅い。劇的で誇張された感情表現である。
・性欲を刺激する外見で注目を集める。
・HPDの患者に話を聞いてもさして内容がない。
・HPD患者はあなたをベストフレンドだと思っている。
・患者は非常に暗示にかかりやすい。だからあなたはことばに気をつけること。
私はいつも異邦人の親切に頼って生きてきた。
—欲望という名の電車 テネシー・ウィリアムス
演技性パーソナリティ障害(HPD)は臨床的に診断するのは容易だが、他のパーソナリティ障害と同様に、治療は難しい。
HPD患者は注目の中心になりたがる。その劇的な感情には困惑させられる。
しばしば彼らの外見も行動も性的に誘惑的である。
彼らは衝動的に興奮や新奇さを求める。
一般人口の2-3%であり、病院やクリニックでは15%くらいになるだろう。
通常女性のほうがHPDと診断されやすい。DSM5の委員会は性的マンネリを恐れるという項目を診断に含めるかどうかためらったが、それはこの項目は男性に多いタイプであって、女性にはあてはまらないからだろう。
ときに患者は数年に渡り少数の症状しか呈さないことがある。たぶん、エネルギーをなくしたか、行動コントロールを学んだかだろう。
DSMIV-TRでは以下の診断基準のうち5つを満たすだけでよい。
(1)注目の中心にいないと機嫌が悪い。
(2)他者との交流は不適切に性的、誘惑的、挑発的である。
(3)感情表出は素早く変化し浅い。
(4)注目を集めるために常に性的外見を用いる。
(5)話し方は過剰な印象を語るのみで詳細に乏しい。
(6)自分のことをドラマ仕立てにして話し、劇的で過剰な感情表出である。
(7)暗示にかかりやすく、容易に他人に影響される。
(8)対人関係を実際よりも親密だと考える。
症例スケッチ
スージーにはじめて会った時、私は男でなくてラッキーだと思った。私は女だから、彼女の挑発的なローカットのブラウスや短いスカートに、無理矢理に興味が無いふりをする必要がないのだ。それをラッキーだと思った。彼女は5’10’’のスレンダーな赤毛で20台。男性精神科医ならば彼女の魅力に悩まされていただろうことも理解できた。
私は全ての患者にそうしているように、適切な境界を我々の間に設けて維持し、面接の終わりは時間ピッタリに終わり、スージーにも料金は毎回支払ってもらった。スージーにはこの仕組に満足しなかった。面接を延長させようとしてしばしば終わりの2分前に「最高面白いこと」を話そうとした。彼女はまたしばしばお金を忘れてきた。最初の契約をきちんと守るように再度確認した。そして約束通りにできないのはなぜなのか考えようと方向付けた。
彼女は精神療法がお気に入りだったが、それは明確に彼女が注目の中心になれるからだった。私についての過剰に性的な発言や私の性生活についての質問には私は答えなかった。ただ彼女の転移感情を理解するために彼女が私について何を考えているかについては聞いた。彼女の性生活は一夜だけの関係の連続で、彼女は決して満足していなかった。
スージーの慢性うつ病の症状は、睡眠減少、食欲増大、すぐに気が散る、いらいらする、自殺の考えがある、などである。スージーのうつ病を治療するプランは、できるなら週に一度の精神分析的精神療法だった。数カ月後、治療はあまり進展していなかったので、私は服薬を勧めた。
スージーは大声で泣いて椅子で身を捩った。そして考えなおしてくれるように私に懇願した。
ゆっくりと注意深く、ベストな選択肢は薬物療法なのだと説明した。
私が恐れたのは、彼女が失望して、私がこれ以上薬物療法に固執したら彼女は自殺しようとするかもしれないということだった。
「その薬が本当に私を救うとあなたが思っているなら、飲んでみたい」とスージーは演劇的な口調で述べた。
彼女はゆっくりと脚を組んでそのときに短いスカートの奥のレースの黒い下着があらわになった。彼女は意味などないと否定するが誘惑的行動について私はいつでも解釈するようにしていた。この時も私が異性愛で助かった。彼女の誘惑に乗らないですんだ。私は処方箋にセルトラリンを書いて、3日は25ミリで、そのあと50ミリに増量することにした。
「とにかく、私たちはいい友達なんだもの。あなたに言われて断れないわよ」スージーは自分の言ったことを信じていた。彼女が私を精神療法家とか精神科医としてではなく「友達」と思っているのかと聞いたら、スージーはそうだと答えた。
「友達」という彼女の感覚を解釈しようとすると行き止まりになる。
自分が働いていたブティックの客も、同僚も、上司も、一夜限りのお相手も、みんな彼女にとってはベスト・フレンドだった。
彼女がこの感情を語ったとき、言及された多くの人は友人関係を否定しただろうし、それを聞いたら彼女は泣いただろうと思う。
キーポイント
パーソナリティ障害患者はⅡ軸診断であるが、うつ病、不安性障害、精神病などⅠ軸診断もつくことがある。
スージーはHPDの診断基準の8つすべてを満たしている。彼女は仕事先のブティックで、中心人物ではなかったから気に入らなかった。注目を集めようとして性的アピールの強い服装をして、私や他の人を不適切に誘惑した。感情は急速に揺れ動き話し方は大げさだった。私や彼のボーイフレンドといるときは暗示にかかりやすかった。我々は職業的な関係しかなかったのに、「すごい親友」と彼女は考えた。スージーは状況に応じて行動を変えることをしない。人々が反応せず不適切な場であっても彼女は誘惑的な振る舞いをした。
キーポイント
HPD患者では自殺の危険が高いが、多くの場合、自殺のそぶりをするだけで、他人の注目を引きたいだけである。しかしながら、危険の評価は慎重にすべきである。
症例スケッチ
私はスージーから夜の11時に緊急電話を受けた。
「すごい吐きけがするの。死んじゃうと思う」彼女ははっきり言った。
「まあ落ち着いて、スージー。何があったのか話して。」<
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「お腹に大きな泡があるの。破裂するわきっと。」
「吐きけは薬を飲んだときに起こるよくある副作用よ。ジンジャーエールを飲んでみて。少しはよくなるはずよ。」
大丈夫だとどんなに説得しても彼女は電話を続けた。
彼女はすすり泣いて納得しないので、救急室でなら診察できると提案した。彼女はそれを断り、やっと電話を切った。
それから数日の間、彼女は毎日私に電話をした。抗うつ薬は一錠飲んだだけで中止したのに、吐き気が続き頭に感じる奇妙な感じがあるという。
その後クリニックで診察をした時に彼女に「違う話題に移ったのはなぜなのか」聞いてみた。
「本当はゾロフトを飲んだ最初の夜は、ボーイフレンドといて、彼は抗うつ薬がどんなに悪いものか話し続けていた。私達のセックスライフをダメにしてしまうと言った。」彼女は前かがみになって自分の胸の谷間を見せながら話した。
「彼と話せば話すほど気持ち悪くなって、おしまいにはもうダメだった思った。それは電話で話したとおり。」
「今はどうなの？」彼女がひとり語りをはじめる前に私は遮った。
「私はもう普通には戻れない。私は人生を台無しにした」
それから私は20分かけて、25ミリの錠剤一錠で今回の苦しいことの全てが起こったはずがないことを説明した。終わり頃には彼女は納得したようだったが、抗うつ薬を再度飲むことには同意しなかった。さらに数週間して、彼女は治療に来なくなった。
キーポイント
HPD患者はいつも満足させられていないと唐突に治療中断することがある。
このようなほんの少量の薬剤が、スージーに過剰で異常な反応を引き起こしたのはなぜだろうか？
スージーは薬剤にノセボ反応を起こした。多くの医師はプラセボ効果はよく知っている。砂糖玉が患者に利益をもたらす。
ノセボ効果について知っている医師はあまり多くないかもしれないが、薬効のない物質であるが、意識的・無意識的に悪い作用が起こるのではないか予想するので、実際に悪い作用が起こってしまうものだ。HPD患者は暗示にかかりやすいのでプラセボ効果もノセボ効果も起こりやすい。
陰性転移、絶望、無力感、これらいずれもノセボ効果につながる。
スージーはプラセボ効果も容易に体験できたはずで、そうすれば治療は続けられ効果が見られたはずだと思う。
プラセボ効果に役立つ要素としては、陽性転移、絶望、自分は助かるという感じなどがある。
残念なことに、プラセボ効果もノセボ効果もあらかじめ知ることはできないし、計画することもできない。HPDでは特にそうである。患者の感情と転移は急速に変化するからである。
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DSMIV-TRではつぎのうち5つまたはそれ以上。
DSMIV-TRではつぎのうち5つまたはそれ以上。
- 自分が注目の的になっていないと楽しくない。
- 他人との関係は、不適切に性的で魅惑的・挑発的な態度をとる。
- あさはかで感情を表に出す。
- 自分への関心を引くために身体的外見を利用する。
- 感情表現がオーバーなのだが、内容がついてこない。
- 芝居がかった態度や誇張して表現する。
- 他人や環境の影響を受けやすい。
- 対人関係を実際以上に親密なものとする。
となっています。
演技性人格障害::大きく４つの性格的特徴
- 自己顕示性 自分を実際よりもよく見せたい。
- 情緒不安定性 一見すると他人を振り回して行動しているように思われるが、その真実は実に小さく不完全なもので、危うさ、不安に満ちています。支配的に振る舞うことでかろうじて安定化を図っているのです。
- 被暗示性 情緒不安定と同じく、他人や環境に合わせることで、安定化を図るのです。
- 魅惑性 わざとらしく表面的で挑発的な態度にでるのは、背後に深い罪悪感を抱えていることが多いようです。このことは、患者を魅惑的な行動に走らせる一因となっています。