第20章 パーソナリティ障害とADHD
ポイント・パーソナリティ障害の人は誰でも注意欠陥多動性障害(ADHD)でもある可能性がある。・ADHDの場合によく見られるパーソナリティ障害は、反社会性パーソナリティ障害、境界性パーソナリティ障害、演技性パーソナリティ障害である。・自己敗北型(自滅型)パーソナリティ障害もADHDによく見られる。・ADHDが診断されるのは学童期に多く、パーソナリティ障害の診断は成人期初期にされることが多い。
活動性が高く注意の持続が短いというような特徴がある場合には第一にADHDを考えるべきである。—–Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry, on ADHD
注意欠陥多動性障害(ADHD)は注意の持続ができず、かつ/または、多動性、衝動性が見られ、7歳以前に明らかになる。多くの例では、診断されるのは10歳か11歳くらい、あるいは10代である。中には成人してから診断される人もいる。パーソナリティ障害の診断は成人してから下されることが多い。ADHDは家庭、学校または職場で明らかになるが、学校での注意持続の障害は成績低下につながり、仕事では粗雑な結果しか出せないし、まとまりのないものになる。もし注意の持続が必要な場合には、患者は困ることになる。強迫性パーソナリティ障害(OCPD)があればADHDの人には有利である。しかしADHDはたいていはOCPDではない。その代わり、ADHDでは反社会性パーソナリティ障害がよく見られる。彼らは衝動的で、不注意であり、他人の権利を踏みにじり、社会的規範を守れない。無責任と仕事のときの気まぐれな態度がADHDの診断の大きなステップになる。すべてのADHDが反社会性パーソナリティ障害であるというのではない。ADHDの多くは嘘をつけないし、他人をだますこともできないし、他人とけんかすることもできない。
素行障害もまた他人の基本的権利が侵害されるタイプである。他人や動物に対する攻撃性、物品を壊す、盗むなどが見られる。子供時代や思春期に発症し、18歳を過ぎていたら反社会性パーソナリティ障害と診断される。境界性パーソナリティ障害がADHDを伴うこともよくあり、我々がBPDでよく見る不安定な対人関係がさらに拡大される。もちろん、衝動性は強い。BPDとADHDを併発する場合は、不注意にお金を浪費し、危険な性交渉に熱中し、無謀な運転をし、むちゃ食いも見られる。自殺の危険も高くなる。ADHDはⅠ軸でありBPDはⅡ軸である。ADHDと演技性パーソナリティ障害を併発している場合、注目の中心になろうとして、挑発的な行動をすることがある。感情はむらがあり急速に変化する。親密な対人関係が両者ともに困難である。両者とも対人関係を損なうことがある。あとで満足するということがどちらの人にとっても難しい。ADHD患者は常に新奇なものを追い求めている。演技性パーソナリティ障害も同じ。
キーポイント患者が自己敗北的(自滅型)ならば、ADHDと自己敗北型パーソナリティ障害を考えよ。
症例スケッチ チャックは32歳、本の編集者、華々しい新しい仕事を取ってきて同僚を助けるという評判だった。彼の力量はすばらしかったので、チャックの上司は彼の習慣を大目に見ていた。彼は遅刻常習者であり、オフィスを片付けられず、仕事を最後まで仕上げることができなかった。少なくともここのところはそうだ。会議があると、メンバーはチャックが約束の時間に少なくとも20分遅れて出てくるものといつも思っていた。新しい書き手や訪問者は時間通りに現れるものと思って待っていると失望させられた。忘れられた課題はそのままになってしまった。ケアレスミスが彼のほかの大部分はすばらしい作品を損なっていた。滅多にないことだが、上級編集者がチャックのオフィスを訪ねたとき、チャックの机の上はめちゃめちゃだった。原稿と本とノートとペンが散乱していた。「どこに何があるか分かるのか？」とボスは聞いた。「大丈夫、全部分かっています」とチャックが答えたので、「じゃあ、パットンの原稿はどこ？」と聞いたところ、チャックは飛び上がっておどおどして小さな机の端に不安定に積み上がった書類の束を引っかき回した。「多分、窓の下でしょう」彼は窓の下に走って行って別の乱雑な書類の束を探し回った。「彼はE-メールでも入稿しているはずです」チャックはコンピュータに向かいクリックをはじめた。「見つけたら見せて下さいね」上司はできるだけ優しく声をかけた。しかし、作品を獲得した経歴は認めるとしても、こうした不愉快でまとまりのない職員にどれだけ我慢ができるものかと思っていた。その午後遅くなってから、ボスはチャックに再度原稿を要求した。チャックは自滅を招くような態度で、すっかり忘れてしまった。チャックは上司がその部門の職員数を減らしたいと思っていることを知っていたにもかかわらずである。次の日チャックは自分の会社で最近出版したADHDについての本を手に取ってみた。著者はチャックの問題について書いていた。詳細に関する注意の欠如、ケアレスミス、人の話をじっと聞くことができない、仕事を完成できない、まとまりのない行動、持続的な精神集中を要する仕事ができないこと、ものをなくすこと、忘れやすいこと。(著者はチャックの自己敗北型行動については書いていなかった。)本の最後には精神薬理学者のリストがあった。その中の一人を受診したところ、ADHDかつ自己敗北型パーソナリティ障害と診断された。医師はAdderall XR 10mg (amphetamine and dextroamphetamine)一日二回を処方した。二週間後、チャックは原稿が容易に読めるようになった。オフィスもアパートもきれいに片付けた。大事な日付は覚えていられたし、上司の指示に集中できた。もちろん、彼は依然として自滅的行動を取り、いつも約束に遅れるし、会議では不適切な発言をしている。
ディスカッション チャックは成人期後半なって診断されたADHDである。よくあることだが、優秀なのに、注意の欠損を補うために余計な努力をしていた。ADHDの有病率は学業年齢の子供で約3-7％である。成人での有病率は今のところ知られていないが、診断されることが徐々に普通になっている。男性が女性よりも多く、4:1またはそれ以上である。第一度近親者ではより多く見られる。これが遺伝のせいなのか環境のせいなのか、研究が必要である。ADHDの神経生物学は1971年にドパミン系とノルアドレナリン系の神経回路が探索されて以来研究されていて、皮質下機能に対する前頭皮質抑制系のコントロールが弱いという仮説がある。現在まで、CTやMRIで前頭皮質、小脳、皮質下構造の体積が減少していることが見いだされている。Adderallのような神経刺激剤が使用されると、ドパミンとノルアドレナリンの再取り込みが抑制されて能力が向上する。チャックのような患者を治療する様々な試みがある。
2013-03-27 19:50